Załącznik Nr 2 do SIWZ
Formularz Oferty

…………………………………………………
pieczęć Wykonawcy/Pełnomocnika Wykonawcy	
Wykonawca*
Nazwa:	
………………………………………………	
Numer VAT, jeżeli dotyczy:
Jeżeli numer VAT nie ma zastosowania, proszę podać inny krajowy numer identyfikacyjny, jeżeli jest wymagany i ma zastosowanie.	………………………………………………	
Adres pocztowy: 	………………………………………………	
Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów:
Telefon:
Adres e-mail:
Adres ePUAP:	………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………	
*W przypadku oferty wspólnej należy podać nazwy i adresy wszystkich Wykonawców

OFERTA
dla 	Państwowe Gospodarstwo Wodne Wody Polskie
Krajowy Zarząd Gospodarki Wodnej
ul. Grzybowska 80/82, 00-844 Warszawa 

W odpowiedzi na ogłoszenie przetargu nieograniczonego na „Najem długoterminowy 
(36 miesięcy) dwóch fabrycznie nowych samochodów osobowych z segmentu „D” 
wg klasyfikacji SAMAR wraz z usługą świadczenia obsługi serwisowej i ubezpieczeniowej” składamy niniejszą ofertę oświadczając, że:
1.	Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę brutto:
L.p.	Marka, model i wersja wyposażenia samochodu	Liczba szt.
	Liczba miesięcy najmu	Cena netto za
1 miesiąc
najmu
pojazdu	Stawka podatku VAT
w %	Wartość netto 
w złotych
(kol.3 x kol.4 x kol.5)	Wartość brutto w złotych
(kol.6 x kol.7)	
Kol.1	Kol.2	Kol.3	Kol.4	Kol.5	Kol.6	Kol.7	Kol.8	
1.		Samochód nr 1 - … 	1	36					
2.		Samochód nr 2 - …	1	36					
RAZEM:					

2.	Cena wskazana w pkt 1 zawiera wszystkie koszty, jakie ponosi Zamawiający na rzecz Wykonawcy w związku z realizacją zamówienia w przypadku wyboru naszej oferty.
3.	Zamówienie zrealizujemy w terminie wymaganym przez Zamawiającego, na zasadach określonych we Wzorze umowy.
4.	Oferujemy dostawę samochodów w terminie: … dni od zawarcia umowy. (wypełnia Wykonawca, nie dopuszcza się wskazania terminu krótszego niż 1 dzień i dłuższego niż 21 dni od dnia zawarcia umowy, termin stanowi kryterium oceny ofert).
Uwaga:
W przypadku, gdy Wykonawca nie wskaże terminu dostawy samochodów 
w punkcie powyżej, Zamawiający przyjmie, iż Wykonawca zadeklarował termin dostawy samochodów 21 dni i tym samym w tym kryterium oceny ofert, ofercie zostanie przyznanych 0 punktów.
5.	Oferujemy Opłatę za 1 km przekroczenia łącznego limitu przebiegu kilometrów w wysokości: … zł
Uwaga:
W przypadku nie wskazania w ofercie opłaty za 1 km przebiegu przekroczenia łącznego limitu przebiegu kilometrów, Zamawiający przyjmuje, iż wykonawca nie nalicza dodatkowej opłaty za przekroczenie łącznego przebiegu kilometrów, w takiej sytuacji Wykonawca otrzyma w tym kryterium oceny ofert 10 pkt.
6.	Oferujemy następujące samochody:
Lp.	Specyfikacja samochodów	Deklaracja Wykonawcy*	
Dane ogólne	Marka: …
Model: …
Wersja wyposażenia: …	
1	Samochód nowy i nieużywany z segmentu „D” - średni według klasyfikacji SAMAR – wyprodukowany nie wcześniej niż w 2019 r.	TAK / NIE	
2	Nadwozie zamknięte, min. 4 drzwiowe, typu sedan / limuzyna z możliwością przewożenia 
5 osób.	TAK / NIE	
3	Nadwozie w kolorze ciemnym, stonowanym	TAK / NIE	
Wymiary zewnętrzne		
4	Długość min. 4600 mm	…	
5	Rozstaw osi: min. 2750 mm	…	
6	Pojemność bagażnika: minimum 440 l (bez składania tylnej kanapy)	…	
Silnik, skrzynia biegów, napęd		
7	Silnik: benzynowy, z turbodoładowaniem, o pojemności min. 1.900 cm3 	TAK / NIE	
8	Moc: min. 240 KM	…	
9	Napęd: na 4 koła	TAK / NIE	
10	Przekładnia: Automatyczna	TAK / NIE 	
11	Norma emisji spalin: min. Euro 6	…	
Bezpieczeństwo		
12	Samochód wyposażony w poduszki powietrzne i kurtyny boczne	TAK / NIE	
13	Samochód wyposażony w systemy bezpieczeństwa m.in.: ABS, ESP, ASR, EBV, TPM.	TAK / NIE	
14	Wszystkie miejsca wyposażone w 3 punktowe pasy bezpieczeństwa	TAK / NIE	
15	Zagłówki dla wszystkich siedzeń w pojeździe	TAK / NIE	
16	Hamulce tarczowe: przód i tył	TAK / NIE	
17	System automatycznego hamowania przy niskich prędkościach (np. w mieście), chroniący przed najechaniem na poprzedzające auto	TAK / NIE	
18	Asystent pasa ruchu / utrzymanie pasa ruchu pojazdu	TAK / NIE	
19	Czujniki parkowania przód i tył	TAK / NIE	
20	Tempomat	TAK / NIE	
21	Czujniki zmierzchu, deszczu	TAK / NIE	
22	Reflektory przednie min. ksenonowe wraz ze światłami do jazdy dziennej LED	TAK / NIE	
23	Reflektory przeciwmgielne oraz doświetlanie zakrętów	TAK / NIE	
Wyposażenie		
24	Tapicerka samochodowa skórzana i z podgrzewaniem	TAK / NIE	
25	Elektrycznie sterowane, składane i podgrzewane lusterka zewnętrzne	TAK / NIE	
26	Klimatyzacja automatyczna min. 2 strefowa	TAK / NIE	
27	Komputer pokładowy	TAK / NIE	
28	Wbudowane radio wraz z nawigacją, oraz wejściem USB i bluetooth i sterowaniem z koła kierownicy	TAK / NIE	
29	Regulowana kolumna kierownicy, koło kierownicy skórzane i wielofunkcyjne	TAK / NIE	
30	Wspomaganie układu kierowniczego	TAK / NIE	
31	Elektrycznie sterowane przednie i tylne szyby	TAK / NIE	
32	Tylne szyby o wyższym stopniu przyciemnienia	TAK / NIE	
33	Podłokietnik w przednim i tylnym rzędzie siedzeń	TAK / NIE	
34	Fotele przednie z regulacją odcinka lędźwiowego	TAK / NIE	
35	Lusterka zewnętrzne oraz zderzaki w kolorze nadwozia	TAK / NIE	
36	Zabezpieczenie antykradzieżowe	…	
Gwarancja		
37	Gwarancja na pojazd: min. 24 miesiące	…	
38	Gwarancja na lakier: min. 24 miesiące	…	
39	Gwarancja na perforację nadwozia: min. 8 lat	…	
Pozostałe		
40	Samochód posiadać co najmniej dwa komplety kluczyków	TAK / NIE	
41	Instrukcja obsługi w języku polskim	TAK / NIE	
42	Atestowana gaśnica	TAK / NIE	
43	Trójkąt ostrzegawczy	TAK / NIE	
44	Apteczka oraz kamizelka odblaskowa	TAK / NIE	
45	Dostarczony pojazd będzie ubezpieczony (OC, AC, NW, Assistance) do pełnej wartości samochodu określonej przez ubezpieczyciela, z uwzględnieniem cech samochodu i wyposażenia wynikających ze specyfikacji technicznej.	TAK / NIE	
46	Wykonawca jest zobowiązany do terminowego zawierania umów ubezpieczenia OC, AC, NW i Assistance oraz opłacania składek ubezpieczenia. Warunki umowy ubezpieczenia nie mogą przewidywać udziału własnego Zamawiającego w szkodach. W trakcie realizacji Umowy nie przewiduje się żadnych dodatkowych kosztów Zamawiającego związanych z realizacją usług w ramach polisy ubezpieczeniowej, z wyjątkiem sytuacji, gdy zdarzenie spowodowane będzie działaniem kierowcy, u którego stwierdzono poziom alkoholu przekraczający dopuszczalne normy określone ogólnie obowiązującymi przepisami.	TAK / NIE	
* - Skreślić odpowiednie lub podać właściwą wartość.
7.	Wybór niniejszej oferty:
	NIE prowadzi do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług;
2	prowadzi do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami 
o podatku od towarów i usług i wskazujemy poniżej nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania oraz wskazujemy ich wartość bez kwoty podatku:

lp.	Nazwa (rodzaj)	Wartość bez kwoty podatku	
1.			
…			
8.	Zamówienie zrealizujemy:
	BEZ udziału podwykonawców;
3	z udziałem niżej wskazanych podwykonawców
Lp.	Firma podwykonawcy	Część zamówienia, której wykonanie zostanie powierzone podwykonawcy	
1.			
…			
9.	Zapoznaliśmy się ze Wzorem umowy, który jest integralną częścią SIWZ i akceptujemy go bez zastrzeżeń oraz zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na określonych w nim przez Zamawiającego warunkach, w miejscu i terminie przez niego wyznaczonym. 
10.	Oferta jest dla Nas wiążąca przez okres 30 dni od daty ustalonej na złożenie oferty. 
11.	Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z pkt 1.4 SIWZ „Informacja dotycząca przetwarzania danych osobowych”.
12.	Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem 
w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu 
[W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do 
art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa – usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie].

…………………………………………….
(miejscowość i data)	
.…………..………….…………………………………..….
(podpis i imienna pieczątka uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy)	

Instrukcja wypełniania: 
wypełnić we wszystkich wykropkowanych miejscach.